Maintenance gerelateerde ongelukken


GELEEN

De chemische fabriek van DSM in het Limburgse Geleen in Nederland produceert melamine.
Toen een onderhoudsploeg op de ochtend van 1 april 2003 een gasoven opnieuw opstartte,
ontstond er een explosie waardoor de afdekplaat aan de bovenkant van de oven het begaf en
omklapte. Drie werknemers die niet betrokken waren bij het onderhoud aan de oven en die op
de bovenklep stonden, vielen in de oven en kwamen om het leven.


In april 2003 kwamen drie onderhoudsmedewerkers om het leven toen een gasoven in
een melaminefabriek explodeerde en de drie medewerkers die op de afdekplaat van de
oven stonden, in de oven vielen. Het ongeluk gebeurde in de DSM - fabriek in het Limburgse
Geleen in Nederland.
De oven brandde op aardgas en restgassen van naburige fabrieken. De restgassen waren
verontreinigd en moesten voor gebruik worden gefilterd. De filters moesten regelmatig
worden gereinigd. Daarvoor moest de fabriek worden stilgelegd.
Het herstarten kon een tijdrovend proces zijn. Daarom bedachten de werknemers,
die ervaren en verantwoordelijk waren, een snellere procedure. Hierdoor ontstond er
een brandbaar mengsel van gas en lucht in de oven, dat door een verdwaalde vonk
vlam vatte. Hoewel dit de directe oorzaak was van de explosie, wees onderzoek uit
dat de onderliggende oorzaak de bedrijfscultuur was, waarin was toegestaan dat de
niet-geteste snelle procedure werd gebruikt.
Wat we hiervan kunnen leren is dat we veilige procedures moeten volgen en geen
'bochten moeten afsnijden', ook niet onder tijdsdruk. Dit ongeval laat ook duidelijk
zien hoe belangrijk de cultuur op het gebied van veiligheid is.










ONGEVAL IN DE HAVEN VAN DUBLIN


In het najaar van 2007 gebeurde vroeg in de avond in de haven van Dublin een ongeluk dat gevolgen had voor gezinnen, werknemers en bedrijven in drie lidstaten van de Europese Unie.

Het schip zou vertrekken uit de haven van Dublin. Toen de voortros werd ingehaald brak de kabel en sloeg hij over het dek, waarbij de tweede officier geraakt werd. Hij brak zijn beide benen. In het ziekenhuis werd ťťn been geamputeerd, maar hij overleed zes dagen later. Na een officieel onderzoek naar de oorzaak van het ongeval werd geconcludeerd dat er diverse oorzaken waren, waaronder gebrek aan onderhoud aan de voortros. Uit een analyse van de meertros na het ongeluk bleek dat de tros in slechte staat verkeerde, vooral als gevolg van blootstelling aan ultraviolette straling (UV) van zonlicht. De inspectieprocedures aan boord waren informeel en er werden geen dossiers bijgehouden. Het gebrek aan onderhoud kostte de tweede officier zijn leven.
De les die we kunnen leren van het ongeluk in Dublin en die geldt voor alle soorten schepen is dat meerlijnen regelmatig moeten worden geÔnspecteerd en indien nodig moeten worden vervangen. De toestand van meerlijnen gaat in de loop van de tijd per definitie achteruit, omdat ze voortdurend worden blootgesteld aan allerlei weersomstandigheden, van vorst tot fel zonlicht.
Op alle werkplekken moeten werkgevers erop toezien dat touwen, haspels, kettingen en alle soorten hefapparatuur regelmatig worden gecontroleerd en goed worden onderhouden en dat ze worden vervangen als ze versleten of kapot zijn.

FLIXBOROUGH



Na meer dan dertig jaar is men het nog altijd niet eens over de oorzaak van de explosie in de chemische fabriek in Flixborough in de Engelse Midlands. Eťn ding is echter wel duidelijk geworden tijdens het officiŽle onderzoek naar het incident: de onderhoudsprocedures bevatten fouten.

Meer dan dertig jaar na de explosie in de chemische fabriek in Flixborough in Engeland is men het nog altijd niet eens over de oorzaak van de ramp. Eťn ding komt echter duidelijk naar voren uit het officiŽle rapport: de onderhoudsprocedures waren gebrekkig.
Nadat een tijdelijk aangelegde pijpverbinding in een reactor scheurde, ontsnapte een grote hoeveelheid cyclohexaan, die met de lucht een zeer brandbaar mengsel vormde, in contact kwam met een ontstekingsbron en explodeerde. Bij de ramp kwamen 28 mensen om het leven en raakten 36 mensen gewond. Er ontstond een brand die ernstige schade veroorzaakte aan de gebouwen.
Uit een officieel onderzoek bleek dat de installatie was gewijzigd zonder volledige analyse van de mogelijke gevolgen daarvan. Er waren slechts beperkte berekeningen uitgevoerd van de betrouwbaarheid van de tijdelijke verbindingslijn en er waren geen druktests verricht op pijpen die drie maanden eerder, toen de installatie was gewijzigd, waren geÔnstalleerd. Dit was een bijkomende oorzaak van het ongeluk.
Volgens goede industriŽle praktijken mogen wijzigingen van processen en installaties pas worden uitgevoerd na een beoordeling van de veiligheids-, constructie- en technische aspecten. Er moet een risicobeoordeling plaatsvinden waarin wordt vastgesteld welke gevaren door de wijziging zijn ontstaan voor de veiligheid van de installatie of het personeel en welke maatregelen kunnen worden genomen om de risico's te beperken of weg te nemen.


HAMLET

De eigenaar van een kipverwerkingsfabriek in North Carolina in de VS werd veroordeeld tot twintig jaar gevangenisstraf na een brand waarbij 25 mensen om het leven kwamen en 54 mensen gewond raakten.


Een geÔmproviseerde reparatie was de uiteindelijke oorzaak van wat is beschreven als het op een na ernstigste industriŽle ongeluk in de geschiedenis van de VS. In de brand, die op 3 september 1991 uitbrak in de kipverwerkingsfabriek in Hamlet in North Carolina, kwamen 25 werknemers om en raakten er 54 gewond, doordat ze gevangen kwamen te zitten achter vergrendelde branddeuren.
Nadat een onderhoudsmonteur een lekkage had ontdekt in een hydraulische leiding waarmee een transportband werd aangedreven, werd de band stilgezet en werd het lekkende gedeelte vervangen door een leiding die in de fabriek was vervaardigd. Omdat deze leiding te lang was en mensen erover zouden kunnen struikelen, werd hij ingekort en werd een nieuwe connector aangebracht. Kort nadat de leiding weer in bedrijf was genomen, raakte hij los bij het aansluitingspunt. Men vermoedt dat de hydraulische vloeistof onder druk is verneveld en vervolgens is geŽxplodeerd door blootstelling aan de hitte van de braadpannen van de fabriek.
De eigenaar werd veroordeeld tot een gevangenisstraf van twintig jaar en het bedrijf ging failliet. Het officiŽle onderzoek leidde tot de aanbeveling dat onderhoud en reparaties aan installaties onder hoge druk uitsluitend moeten worden uitgevoerd door personeel dat is opgeleid door de leveranciers van die installaties.
Werkgevers dienen ervoor te zorgen dat werknemers die de onderhoudswerkzaamheden verrichten, goed zijn opgeleid en over de vereiste vakkundigheid beschikken. Werknemers mogen geen werkzaamheden verrichten waartoe zij niet bekwaam zijn (d.w.z. waarvoor ze niet zijn opgeleid en waarin ze geen ervaring hebben). Werkgevers moeten ervoor zorgen dat er procedures zijn die werknemers moeten volgen wanneer ze geconfronteerd worden met een situatie die buiten hun competentie valt.

PHILLIPS HOUSTON


Op 23 oktober 1989, iets na 13.00 uur, werd de polyethyleenfabriek van het bedrijf Phillips 66 in Pasadena in Texas, door een enorme explosie vernietigd. Daarbij kwamen 23 mensen om het leven en raakten er 314 gewond.

In oktober 1989 kamen 23 mensen om het leven en raakten er 314 gewond bij een explosie in de chemische fabriek van Phillips 66 in Pasadena, Texas.
Het economische verlies bedroeg in totaal 1,4 miljard dollar. De primaire oorzaak van de explosie en de brand was het vrijkomen van brandbare gassen. Bij het officiŽle onderzoek naar het ongeluk werd vastgesteld dat zowel de veiligheidsprocedures van het bedrijf zelf als de standaardpraktijken in de sector vereisten dat er tijdens onderhoudswerkzaamheden aan pijpen werd gezorgd voor extra bescherming in de vorm een dubbele klep of blinde flens. Op het niveau van de plaatselijke productievestiging had Phillips 66 echter een speciale procedure die niet voorzag in de vereiste extra beveiliging. Phillips werd er door de OSHA van beschuldigd het onderhoudspersoneel onvoldoende te hebben geÔnformeerd en geschoold op het gebied van veilig werken met gevaarlijke chemische stoffen. De onderneming stemde in met een boete van 4 miljoen dollar.
Dit ongeluk laat zien dat er veilige werksystemen moeten zijn voor onderhoudstaken en dat die ook moeten worden toegepast. Ook moeten werkgevers ervoor zorgen dat onderhoudspersoneel op de hoogte is van de risico's en is opgeleid om veilig te werken met gevaarlijke chemische stoffen.

PIPER ALPHA

Het is inmiddels meer dan twintig jaar geleden dat het olieplatform Piper Alpha in de Noordzee voor de Schotse kust werd getroffen door een ernstige explosie en brand waarbij 167 van de 226 bemanningsleden om het leven kwamen. De gruwelen van deze ramp liggen echter nog vers in het geheugen.


De afschuwelijke ramp van de Piper Alpha in juni 1988, waarbij 167 mensen om het leven kwamen op een olieplatform in de Noordzee voor de kust van Schotland, ligt na meer dan twintig jaar nog altijd vers in het geheugen.
Op de dag van de ramp werkte de de dagploeg van het onderhoudsteam aan de condensaatpompen, die dienden voor de compressie van gas. Een van de pompen werd verwijderd voor routineonderhoud. De pijp werd tijdelijk afgesloten met een platte metalen schijf. Omdat het werk niet kon worden voltooid voor het einde van de dienst, bleef de metalen schijf op de pijp toen de dagploeg stopte. De ploeg die het overnam, wist dit niet. Later op de avond hield de andere condensaatpomp ermee op, en werd de pomp die in onderhoud was, opgestart. Er werd een document gevonden waarin stond dat aan de pomp mocht worden gewerkt, maar geen document waarin stond dat de pomp niet mocht worden opgestart. De pomp werkte niet goed en er ontsnapte gas onder hoge druk, dat vervolgens vlam vatte.
Wat we kunnen leren van de tragedie van de Piper Alpha is dat de kwaliteit van veiligheidsbeheer van cruciaal belang is en dat het systeem van toestemmingen voor het verrichten van werkzaamheden moet worden gevolgd, zodat een doeltreffende communicatie tussen alle partijen die betrokken zijn bij een onderhoudsprocedure, gewaarborgd is. De installatie waaraan onderhoudswerkzaamheden worden verricht, moet goed worden geÔsoleerd en werknemers en managers moeten veiligheidstrainingen volgen.

CATENOY

Op woensdag 26 april 2006 werkte de zwavelchloridefabriek in Catenoy, in het departement Oise in Frankrijk 's morgens nog normaal. Tegen lunchtijd was de fabriek ontruimd en lagen drie werknemers met brandwonden in het ziekenhuis.

In de vroege ochtend werkte de zwavelchloridefabriek in Catenoy, in het departement Oise in Frankrijk nog normaal. Tegen lunchtijd was de fabriek ontruimd en werden drie werknemers in het ziekenhuis behandeld wegens brandwonden. In de loop van de ochtend was te hoge druk geconstateerd in een boiler en had de installatie zichzelf automatisch stand-by gezet.
Er bleek een sensor defect te zijn. Bij de reparatie verwijderde de onderhoudsmonteur de hele unit, omdat het niet mogelijk was alleen de sensor te verwijderen. Terwijl dit gebeurde, werd vastgesteld dat er waterstof vrijkwam. Kort na twaalf uur ging het alarm af en werd besloten de fabriek te ontruimen. Drie werknemers werden in het ziekenhuis opgenomen met brandwonden en huidirritaties en de productie lag 18 dagen stil. Kosten: Ä270 000.
De belangrijkste les van dit incident is dat voor alle onderhoudswerkzaamheden, of het nu om routineonderhoud of om ongebruikelijke of uitzonderlijke werkzaamheden gaat, altijd vooraf een risicobeoordeling moet plaatsvinden om te voorkomen dat er een situatie ontstaat die kan leiden tot een ongeval of tot een verergering van de aanvankelijke gevolgen van een incident.

STOCKLINE EXPLOSIE PLASTICFABRIEK

Op 11 mei 2004 werd de rust in het district Woodside in Glasgow ruw verstoord door een explosie die een hele fabriek met de grond gelijkmaakte. Medewerkers van naburige winkels, kantoren en fabrieken schoten te hulp om de mensen die vastzaten in het puin, te redden en binnen enkele minuten na de klap waren brandweerlieden, ambulancepersoneel en de politie ter plekke.

Een gasexplosie in de Stockline - plasticfabriek in Glasgow maakte het gebouw met de grond gelijk. Negen mensen kwamen om en veertig raakten gewond, waaronder ťťn voorbijganger.
Een officieel onderzoek naar het ongeluk leidde tot de conclusie dat een oude ondergrondse lpg-pijp onvoldoende was beschermd toen hij onder de grond was geplaatst. De pijp corrodeerde en uiteindelijk ontstond een lek van waaruit gas in de kelder van de fabriek ontsnapte.
De Health & Safety Executive in het UK vervolgde de eigenaren en exploitanten van de plasticfabriek. Er werden ernstige tekortkomingen geconstateerd in de gezondheids- en veiligheidsprocedures in de fabriek. Tijdens het proces hoorde de rechtbank dat de explosie had kunnen worden voorkomen als de bedrijven die de fabriek exploiteerden, de gecorrodeerde, lekkende lpg-pijp hadden opgegraven, geÔnspecteerd en vervangen.
De les die we hieruit kunnen trekken is dat onvoldoende inspecties en onderhoud rampzalige gevolgen kunnen hebben. Een goed veiligheids- en gezondheidsbeheer en adequate risicobeoordelingen zijn cruciaal. Pijpleidingen voor het transport van gevaarlijke gassen moeten regelmatig worden geÔnspecteerd en goed worden onderhouden.

2010 AM GROUP. All rights reserved